陈晓栋医生的科普号

病因：外伤、医源性、肿瘤、特殊感染等。临床表现：鼻腔干燥，鼻出血，鼻腔哨鸣音。治疗：1、 对于有鼻中隔穿孔，但是无临床症状，无不适表面的患者，无论穿孔大小均不需要手术。2、 鼻中隔穿孔伴有鼻腔干燥、鼻出血或鼻腔哨鸣音患者，建议手术修补。手术方式：经鼻内镜的鼻中隔穿孔修补术，可以采用鼻中隔局部粘膜瓣错位缝合法，筛骨垂直板夹层法，鼻底粘膜瓣翻法，等等不同医生会根据患者实际穿孔的大小、位置、穿孔缘周围的粘膜状态，以及医生的手术习惯采用合适的修补方法。

定义鼻前庭囊肿是耳鼻咽喉头颈外科最常见的一种常见疾病，是发生在鼻前庭皮肤之下和上颌牙槽骨表面上的囊性肿块。病因鼻前庭囊肿为面裂囊肿的一种。所谓面裂囊肿，系指发生于鼻及鼻周软组织、骨组织或骨孔内的各种先天性囊肿。关于其发生原因，目前主要有两种学说：腺体潴留学说和面裂学说，以后者占主导。1.腺体潴留学说认为由于鼻腔底的黏膜腺腺管因各种原因发生阻塞，以致腺体分泌物潴留而成囊肿，故称为潴留囊肿。2.面裂学说认为于胚胎时期，在上颌突、内侧鼻突的球突及外侧鼻突等各面突接合处因发育而形成的裂隙内有胚性上皮残余，发展后形成面裂囊肿。临床表现（1）早期无自觉症状。囊肿长大后，一侧鼻翼附着处、鼻前庭内或梨状孔的前外方等处日渐隆起。（2）囊肿大者可有同侧鼻腔呼吸受阻，鼻内或上唇发胀。（3）鼻翼附着隆起处，可触及弹性而柔软的肿块。（4）合并感染则囊肿迅速增大，局部疼痛明显。检查1.体征以戴手套或指套的一手指放在上唇相对应的口腔前庭处，另一指放在鼻前庭，行期间的联合触诊，可触知柔软而有弹性、有波动感、可移动的无痛性半球形囊性包块。如有感染则可有压痛。2.影像学检查CT检查可见梨状孔底部局限性类圆形软组织影。治疗手术治疗，手术方式2种。常规的唇龈沟入路囊肿切除术和经鼻内镜鼻前庭囊肿揭盖术。2中术式优缺点比较唇龈沟入路囊肿切除术具有手术视野清晰可充分暴露病变组织等优点。但手术操作过程中难以分离 囊肿，也无法彻底切除囊壁组织。术后渗出液引流效果差，且手术切口远离囊壁 操作步骤较为复杂。术后易出现面部肿胀上唇麻木等不良反应，若囊肿合并有炎症感染，时此手术方式也无法分离囊肿和周围组织。术后易形成口鼻瘘对患者生活质量造成严重影响。经鼻内镜鼻前庭囊肿揭盖术具有以下几种优点：1、手术操作视野清晰，尤其在鼻内窥镜辅助状态下；2、操作步骤相对简单，创伤程度轻微、术中出血量少；3、手术腔道无需使用绷带加压包扎处理，术中术后患者痛苦程度较轻；4、此手术方式不会对患者鼻腔生理功能造成严重影响，且术后患者面部肿胀、麻木等不良反应较少见；5、术后手术切口恢复速度较快。

定义：咽鼓管异常开放一般指咽鼓管异常开放症。咽鼓管咽口正常处于关闭状态，只在吞咽、呵欠、张大口和擤鼻等动作时方作瞬息开放，进行鼓室内气体交换。如咽口肌肉麻痹、萎缩，可使咽鼓管咽口经常处于开放状态而产生症状，称为咽鼓管异常开放症。病因：萎缩性鼻炎、咽炎、放疗后鼻咽黏膜萎缩、重症肌无力、过度消瘦、过度精神紧张等。症状：低音耳鸣、自听过强。1．低音耳鸣：与呼吸频率同步，说话、张口、吞咽时加重，平躺、弯腰低头、紧闭口吸鼻时减轻，故患者不时作吸鼻动作，有时沉默不愿说话。2.自听过强：听别人说话不清，听自己说话过响。3.检查可见鼓膜浑浊随呼吸而出现内陷和外突的扇动状态是其特点。检查：1.功能检查：听力正常或有轻度传导性聋。2.咽鼓管功能测定：鼓膜声顺值增大，鼓室压曲线为超限形，可见到呼吸时波浪形压力曲线。诊断：根据病史、体征，诊断不难。不完全关闭和间歇出现症状者较难诊断，可行声导抗检查，用力呼吸时可查出波浪形导抗图。治疗：1.以往采用腐蚀、灼烧咽口黏膜使瘢痕收缩，但疗效不肯定，现很少采用。可用4：1的硼酸和水杨酸粉喷敷，或用30%三氯醋酸或5%石炭酸局部涂抹等。2.用液体硅胶注射于咽口前唇黏膜下，在鼻咽镜监视下进行，注射到使咽口缩窄至一半为止。3.用激光烧灼前唇组织，使瘢痕缩窄。4.腭帆张肌腱松解术：用1%利多卡因作局部黏膜下浸润及腭大孔神经阻滞麻醉。在软硬腭交界处，于第八磨牙槽后内做小弧形切口，分离翼突。用凿从其根产凿断，把外后侧肌腱推移到翼突的内前方，使腭帆张肌松弛，用丝线将肌腱固定于该翼突后方，咽口即可放松而关闭。5.功能障碍者，可用局部封闭和电针刺激治疗。总结：是以上治疗往往疗效不十分肯定，有时还会出现咽鼓管咽口狭窄，甚至出现粘连，从一个极端到了另一个极端，由过度开放变成了咽鼓管功能不良，治疗起来也很棘手。有报道提出咽鼓管异常开放，多为暂时性的，因此建议诊断明确的患者多以观察为主，暂勿采取过激的治疗方式。

定义：脑脊液鼻漏是脑脊液通过颅底( 颅前、中或后窝) 或其他部位骨质缺损、破裂处流出，经过鼻腔，最终流出体外。主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体。病因：可分为创伤性和非创伤性，其中创伤性又可分为外伤性和医源性；非外伤性又可分为自发性、肿瘤性和先天性。症状：主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。单侧多见。在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。外伤性脑脊液鼻漏可同时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。诊断：主要依靠症状、体征和辅助检查。症状，一侧或双侧鼻孔持续或间歇性流出清亮液体，向一侧倾斜、低头或压迫颈静脉时症状加重。也有仅表现为反复颅内细菌性感染，鼻漏并不明显。辅助检查，鼻内镜检查可常规使用，定位漏口准确。脑脊液持续外流时，内镜可能直接发现脑脊液鼻漏的部位，脑脊液漏液量少或间断流出时，可以配合使用鞘内注射荧光素，以便发现漏口。检查时压迫双侧颈内静脉致颅压升高，有利于观察到漏口。葡萄糖定量检测技术是一种传统的诊断方法。治疗：非手术治疗，一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗，尤其是外伤性脑脊液鼻漏保守治疗也应贯穿于脑脊液鼻漏治疗的始终。疗程可根据病情而定，一般为2～4周左右，期间应密切观察。 卧床休息，一般采用头高 20～30°半坐位。手术治疗：传统的脑脊液鼻漏修补术需神经外科开颅行修补术，创伤大，患者痛苦。目前经鼻内镜行脑脊液鼻漏修补术已经成为趋势，优势明显，无需开颅，风险相对较低，患者痛苦小，成功率高。

定义：由于外伤引起视力下降或视野缺损，统称为外伤性视神经病变，是颅脑损伤中常见的并发症之一。按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。诊断：外伤后视力下降、视野缺损以及传入性瞳孔对光反射异常是诊断视神经损伤主要的临床依据。综合诊断标准：1、头部外伤史；2、视觉障碍；3、损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；4、视力未完全丧失者出现视野缺损；5、典型的患者HRCT扫描可发现视神经管骨折；6、电生理闪光视觉诱发电位(flash visua evoked potential，FVEP)检查P100波幅消失或潜伏期延长等。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在，可能是视神经损伤的唯一体征。根据患者视力发生障碍的时间，可分为速发型和迟发型。治疗：本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。首选药物治疗，大剂量的皮质类激素、能量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类药、血管扩张药均能减轻组织水肿，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。如果CT有明确的视神经管骨折压迫情况，则应尽早行视神经管减压开放术。有学者认为，视神经损伤及时减压（48 h内）明显优于晚期减压（14天）；亦有文献报道，外伤后4天和60天神经功能下降程度相差无几。因此推荐在视神经撞伤和挤压伤后经大剂量皮质激素和积极的扩血管、营养神经的药物治疗，48 h内视力仍无恢复或进行性下降时，应立即手术，同时辅以激素及营养神经等治疗。经鼻内镜视神经开放减压术：传统视神经减压术需神经外科开颅行视神经管开放减压术，因视神经管位置深在，视野差，操作空间小，手术风险高。而经鼻内镜视神经探查减压术，有效的利用了鼻腔、鼻窦的天然腔道，避免了开颅手术，通过内镜视野更加清晰，损伤更小，手术操作空间大，更加直接，如果手术技巧娴熟可以做到视神经骨管段的全程减压。预后：1、伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。2、伤后至开始治疗的时间：伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7天后开始治疗者。3、视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复。

遗传性出血性毛细血管扩张症(鼻部)定义：毛细血管遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasis)是遗传性血管壁结构异常所致的出血性疾病，患者部分毛细血管、小血管壁变薄，仅由一层内皮细胞组成，周围缺乏结缔组织支持，以致局部血管扩张，扭曲。常见于口腔、鼻粘膜、手掌、指甲床和耳部及消化道。病变呈针尖样、斑点状或斑片状、小结节状，也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样，可高出皮肤表面，加压后消失，用玻片轻压有时可见小动脉搏动。本文重点讲鼻部。临床表现：鼻腔反复出血，多为双侧，也可表现双侧间断交替性出血，有时出血量较大。诊断：1、病史2、鼻内镜检查，内镜下可见双侧鼻腔粘膜较多团状血管团，多呈点状分布（见下图）。3、病理检查：镜下可见出血部位扩张的毛细血管可有不规则卷曲，仅有扁平内皮细胞而无外皮细胞。病因：本病为常染色体显性遗传性疾病，男女均可患病，均可遗传，病变部位在血管壁，表现为毛细血管扩张，动静脉畸形和动脉瘤，血管壁变薄，弹力纤维缺乏，平滑肌缺乏，毛细血管壁和小动脉壁仅由一层内皮细胞组成，血管迂曲或扩张，有时仅有的内皮细胞发生退行性变，内皮细胞连接缺损，病变血管可因轻微的外力，或血管内血流压力作用即可发生破裂而出血。治疗：1、保守治疗：内镜检查见鼻腔内血管团较少，出血不频繁，且出血量较小，可进行保守治疗，主要是维持血压稳定，保持鼻腔粘膜湿润，避免剧烈运动，贫血患者可补充铁剂。2、手术治疗：对于较严重的鼻腔出血，可以采取手术治疗，手术方式包括，局部的粘膜切除术，局部粘膜划痕术以及局部射频电凝术，要根据患者的不同情况采取合理的治疗方式并发症：因该疾病为全身性疾病，部分患者可伴有其它脏器的血管瘤，因此患者可能出现眼底出血，蛛网膜下腔出血，膀胱出血，月经过多及肝、肾、脾、脑、脑膜出血，因此可出现继发性出血。

鼻内用糖皮质激素简介什么是糖皮质激素：又名“糖皮质素”、“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。鼻内用糖皮质激素的发展史1948年，美国医生Hench和化学家Kendall合成了可的松和促肾上腺皮质激素，并用于风湿性关节炎的治疗，不久又开始用于哮喘的治疗，均获得了良好的疗效。随后有人将可的松 悬液、强的松龙水剂、地塞米松、倍他米松等用于鼻内局部，但均未取得预期的效果。早期糖皮质激素由于肝脏首过代谢率低，全身副反应大，限制了其作为局部药物大量使用。直到1973 年，丹麦学者Mygind报道鼻内局部应用二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate， BDP） 治疗AR无明显全身性副作用，不但对常年性和季节性AR有效，而且还发现鼻息肉切除术后应用可以预防复发。目前，鼻内糖皮质激素已成为治疗AR最有效的药物，由WHO参与制订的临床指南“过敏性鼻炎及其对哮喘的影响”（Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma， ARIA）将其推荐为治疗AR的一线药物。其主要药理学包括：①通过降低鼻黏膜炎性反应程度而缓解鼻堵；②脂溶性的糖皮质激素分子穿过靶细胞膜进入细胞浆，与糖皮质激素受体结合，通过调节基因的转录，增加抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录而发挥抗炎作用；③药物的生物利用度、肝脏首关代谢率、脂溶性和效价强度等药理学指标在一定程度上影响了药物的疗效和不良反应。 临床常用的布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等均属第二代鼻用糖皮质激素，其临床疗效已得到充分验证。 鼻用糖皮质激素的安全性如何（儿童）？家长常常“谈激素色变”，认为激素的副作用很大，不愿治疗或者一旦症状好转就自行停药。糖皮质激素有明显的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，不少患者对鼻用激素存在认识误区，平时大家所接触的激素多指全身运用的糖皮质激素（注射或口服），其产生的副作用确实是不可低估的。而鼻喷激素是局部用药，使用剂量相对全身用药来说是非常少的，真正能进入全身被利用的药物要小于所用药量的0.1%，而且目前有研究数据显示，使用推荐剂量的鼻用激素（连续应用两年）对儿童生长没有影响，所以说鼻用激素安全性是非常高的。当然，并不是说鼻用激素没有任何副作用，有少数病人长期应用可能出现鼻腔干燥、鼻出血等不良反应。临床上，可以通过配合正确的喷药方法，控制剂量和使用疗程等达到最佳治疗效果和最小副反应。如何合理使用鼻喷激素：合理使用方法具体地说比如鼻喷激素最好早晨使用，因为早晨用药与体内激素分泌时间相对一致，这样即使长期反复使用对患者自身激素分泌也不至于产生抑制，就可大大减少副作用。对于合并有哮喘的孩子，易在夜间发作，因夜间体内自身激素水平最低，这时喷入或吸入激素对预防哮喘发作很有作用。鼻喷剂使用的方法正确与否不仅直接影响到疗效，也对减少副作用密切相关。每次喷药前，应先将药液摇匀，确保喷出有效喷雾。使用时，患儿头部取直立位稍向后倾斜，将喷口略朝向鼻腔外侧，一般用左手喷右鼻，右手喷左鼻。喷药后，可头部仰起2分钟~3分钟，让药液向鼻腔后倒流，最后吐出进入咽部的药水。掌握正确的喷鼻方法可以减少鼻黏膜糜烂、出血、溃疡甚至鼻中隔穿孔的可能。鼻用激素使用疗程应不少于4周，然后根据症状控制及检查情况逐渐减少用药的次数和剂量。 布地奈德 辅舒良 内舒拿 文适

术后药物治疗：对于鼻窦炎来说，由于鼻内镜手术主要目的是通畅引流，所以黏膜的炎症需要术后药物治疗来逐渐恢复，药物治疗的方案由医生根据您的病情制定，多使用鼻喷激素、鼻腔冲洗，必要时需使用抗生素或粘液促排剂。具有过敏性疾病的患者，可能需要使用抗组胺或抗白三烯类药物，使用的剂量和时间在内镜复查时会根据情况进行调整。 鼻内镜鼻窦手术后可能会有出血：术后一定量的出血是正常的。预计术后1-2周内鼻腔内会有一些血性分泌物，尤其是在鼻窦冲洗后。如果术后持续出血，请将您的头微微后仰，并通过鼻子轻轻呼吸，用纸巾轻轻擦去出血，不要用力擤鼻。如果这样做未能止血，可以使用麻黄素滴鼻。半卧位休息。如果仍然无法止住出血，且出血量较大，您应立即致电我科办公电话，咨询医生或护士紧急处理措施，同时就近于当地医院就诊，行紧急止血。疼痛：预计在手术后开始的数天内你会感到鼻腔和鼻窦闷胀、疼痛，这种感觉类似鼻窦炎或鼻窦内钝痛，我们会为您提供需要服用的针对术后疼痛的药品处方。建议尽量减少服用阿司匹林和非甾体抗炎药，如去痛片，芬必得等，可以使用泰诺或曲马多片等。疲劳：术后第一周，你可能会感觉疲惫。这是正常的，大多数患者需要休假1周来恢复。每个病人情况不同，部分患者能较早恢复并开始工作。鼻塞和流涕：由于术后鼻黏膜肿胀，手术后的头几个星期你可能会有鼻塞及流涕。手术后2-3周后鼻通气和呼吸通常会逐渐恢复正常。术后复查：术后您需要一定次数的复查，取决于您做了什么样的手术。我们会在复查时清洁术后您的鼻子和鼻窦内的分泌物及血液。这些复查对于帮助促进愈合过程至关重要，所以请您务必按时复查。清洁过程中会有疼痛不适，可以在您复查前45分钟服用止痛药。鼻内窥镜手术后应避免什么：术后2周内避免用力擤鼻，术后1周半量运动，2周后可恢复至正常的运动量；阿司匹林及非甾体的抗炎药，因能引起出血，术前必须停用2周，术后2周也避免应用（心脏支架术后患者停用阿司匹林时应咨询心内科医生意见）；鼻喷激素：鼻中隔术后2周内不能使用，因可能影响伤口的愈合，其余手术请遵医嘱；术后护理指导：房间加湿雾化，它能使你的鼻腔感到很舒服。也可以采用像鼻腔湿化喷吸药物，很多是非处方药，耳鼻喉科门诊治疗室可以买到。鼻腔冲洗：术后第2天即可开始冲洗鼻腔(用鼻腔冲洗器)，至少一天一次；术后的前几天冲洗中可能有血性分泌物排出，术后的冲洗对手术成功至关重要。术后什么时候电话咨询：1.术后发热超过38.5度；2.术后1周内持续流出清亮液体；3.突然视力改变及眼睛水肿4.严重的头疼或颈部僵硬；5.持续的或剧烈的出血，用呋嘛滴鼻液和休息也不能好转。

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